Medicamentos genéricos no transplante renal
Imunossupressão no transplante renal - medicamentos genéricos são uma (boa) opção?
Os ganhos significativos a que assistimos nas últimas décadas no aumento da sobrevida e da qualidade de vida do doente com doença renal, bem como a redução global dos custos de tratamento em relação às modalidades de diálise, tornaram a transplantação renal na modalidade terapêutica de eleição para estes doentes1,2.
“Existe um conjunto largo de fatores que pode influenciar os resultados a longo prazo da transplantação.”
Neste quadro, a imunossupressão – utilização terapêutica de imunossupressores – que tem como objetivo atenuar a resposta imune dos indivíduos que receberam transplantes de órgãos (para prevenir a rejeição imune dos órgãos transplantados), tem demonstrado um elevado grau de sucesso clínico1-3.
No entanto, existe um conjunto largo de fatores que pode influenciar os resultados a longo prazo da transplantação. Fatores que podem estar relacionados com o dador (de cadáver ou vivo), até fatores decorrentes do ato cirúrgico ou dos cuidados prestados no pós-transplante imediato e, ainda, fatores relacionados com a própria medicação prescrita4-5.
Os imunossupressores, pelas suas características farmacológicas – são denominados medicamentos de janela terapêutica reduzida - apresentam uma margem entre a sua eficácia (produção do efeito terapêutico) e a sua toxicidade (efeitos indesejáveis) bastante mais curta do que a de outros grupos de fármacos. Nesse sentido, a dose diária utilizada deve ser bastante precisa, já que, se por um lado, a toma de uma dose superior ao prescrito torna o organismo mais suscetível a infeções, por outro, uma dose inferior pode conduzir à rejeição do órgão transplantado3-5.
Medicamentos genéricos: o que são?
Um medicamento genérico, para assim ser designado, requer a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância(s) ativa(s), dosagem, apresentação e indicação terapêutica que o denominado medicamento de referência – medicamento autorizado com base em documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos. Os medicamentos genéricos apresentam a mesma segurança e eficácia que o medicamento de referência expressas na demonstração de bioequivalência com base em estudos de biodisponibilidade6-9.
“Um medicamento genérico requer a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância(s) ativa(s), dosagem, apresentação e indicação terapêutica que o denominado medicamento de referência.”
A biodisponibilidade é um termo farmacocinético que descreve a velocidade e o grau com que uma substância ativa ou a sua forma molecular terapeuticamente ativa é absorvida a partir de um medicamento e se torna disponível no local de ação9. Portanto, dois medicamentos são bioequivalentes se forem considerados alternativas farmacêuticas ou equivalentes farmacêuticos (i.e., contêm a mesma substância ativa, na mesma dose e na mesma forma farmacêutica) e se as suas biodisponibilidades, depois de administrada a mesma dose molar, forem consideradas similares. Quando a bioequivalência é demonstrada, os seus efeitos, no que respeita à eficácia e segurança dos dois medicamentos serão essencialmente os mesmos9, podendo, por isso, serem substituídos na prática clínica9-11.
A determinação da bioequivalência permite extrapolar os resultados pré-clínicos e clínicos do medicamento de referência de modo a estabelecer a eficácia e segurança do medicamento genérico9,10.
No entanto, os critérios de bioequivalência em vigor, apesar de assegurarem que a grande maioria dos genéricos são, de facto, equivalentes terapêuticos dos respetivos originais, permitem uma variabilidade entre medicamentos da ordem dos 5%9, que poderá ter relevância clínica principalmente nos medicamentos com índice terapêutico estreito, como são os imunossupressores.
Prescrição por DCI e substituição do medicamento prescrito
Dada a comprovada qualidade e benefício dos medicamentos genéricos, algumas medidas têm sido introduzidas de forma a generalizar a utilização dos mesmos, como é exemplo a promoção da prescrição médica obrigatória por denominação comum internacional (DCI)12.
A obrigatoriedade da prescrição por denominação comum internacional tem como objetivo a dissociação entre marcas e tratamentos, atribuindo-se a evidência farmacológica como determinante da opção clínica – medicamentos bioequivalentes não comprometem a qualidade, segurança e eficácia do tratamento13,14.
“Estas medidas visam proporcionar uma maior liberdade ao utente, desempenhando este um papel ativo na seleção dos medicamentos e na gestão dos seus encargos financeiros.”
Na farmácia, o utente pode optar por qualquer medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem do medicamento prescrito, exceto quando o médico prescritor impede a substituição da prescrição12,13. Na prática, a substituição do medicamento prescrito pode ocorrer para um medicamento genérico ou similar, desde que possua o mesmo CNPEM (código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos).
Estas medidas – prescrição por denominação comum internacional e direito de opção do utente - visam proporcionar uma maior liberdade ao utente, desempenhando este um papel ativo na seleção dos medicamentos e na gestão dos seus encargos financeiros13,14.
Substituição na imunossupressão
Em casos muito específicos o médico pode incluir na prescrição a denominação comercial de forma a impedir a substituição do medicamento prescrito, desde que apresente uma justificação técnica para tal, aspeto referido anteriormente. A “prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito” é uma dessas situações e, nesse caso, ciclosporina, tacrolimus (medicamentos imunossupressores) não podem ser substituídos.
“É fundamental que a terapêutica imunossupressora prescrita seja efetivamente seguida, sem alterações.”
O facto de estes medicamentos apresentarem uma menor margem terapêutica comparativamente a outras classes farmacológicas implica que uma subdosagem ou sobredosagem, em consequência da substituição entre medicamentos bioequivalentes, possa surgir mais facilmente e, com isso, diluem-se os eventuais ganhos económicos resultantes da opção por um medicamento mais barato (medicamento genérico), pela necessidade de mais consultas, mais monitorização, (novo) ajuste de doses e novos efeitos secundários que podem surgir em doentes anteriormente estáveis.
A própria sociedade portuguesa de transplantação defende que “só deverão ser utilizados genéricos de imunossupressores nos casos em que seja possível o seu doseamento em produtos biológicos e o seu controlo clínico-laboratorial"15.
Em conclusão, a demonstração de bioequivalência de um medicamento genérico face a um medicamento de referência, no caso particular da imunossupressão, pode não ser suficiente para aferir da eficácia e segurança do mesmo. Nesse sentido, é fundamental que a terapêutica imunossupressora prescrita seja efetivamente seguida, sem alterações.
André Coelho - Professor da área científica de Farmácia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL)
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