Entrevista a Henrique Lopes

“A qualidade é uma questão de postura e, por isso, nunca está definida”

A qualidade na saúde é uma vertente essencial nos sistemas de saúde, mas que nem sempre recebe a atenção devida. Para alertar para as questões da qualidade e perceber o que está a ser feito e o que falta fazer neste âmbito, entrevistámos Henrique Lopes, atual presidente da Comissão Sectorial para a Saúde (CS09).

A CS09 reúne sinergias entre entidades públicas e privadas, sendo uma entidade de promoção da qualidade nos vários setores da saúde. Nesta entrevista quisemos também conhecer melhor o trabalho desenvolvido pela Comissão, que após um período de inatividade foi reativada pelo reconhecimento da sua singularidade e importância na reflexão e promoção de boas práticas.

Qual é o trabalho desenvolvido pela CS09?

A CS09 é a Comissão Sectorial do IPQ para a Saúde. O IPQ é o órgão formalmente responsável em Portugal pelo setor da qualidade. Existem várias comissões sectoriais, a Saúde é uma delas. A Comissão arranca em 1997, ainda dentro do Sistema Português da Qualidade e teve uma fase com alguma atividade. Depois, em 2002, a Comissão foi desativada e eu próprio passei, assim como alguns colegas, para o Conselho Consultivo do Instituto para a Qualidade na Saúde. Como o Instituto vivia de fundos comunitários, ao fim de alguns anos acabaram-se os fundos e acabou também o Instituto e o país sentiu necessidade de reativar a CS09 em 2007/2008.

Quais eram as necessidades do momento?

Todos os países precisam de uma entidade que reflita sobre a qualidade. A problemática da qualidade é algo que envolve no sentido permanente de tentar aperfeiçoar. Até porque pela sua natureza, a CS09 não se sobrepõe a nenhuma das entidades existentes na área da qualidade.

Existem três níveis de implementação da qualidade: o nível legal, aquele que todos os países subscrevem, quer por via da metrologia legal, quer por via da subscrição de regras. Quando se coloca um medicamento no mercado, por exemplo, ele tem de ser sujeito a uma panóplia de leis e de regras.

Além disso existe um segundo nível, aquele que as empresas e organizações querem ter, apesar de não ser obrigatório, mas que elas de livre iniciativa entendem querer, que é o nível das certificações e acreditações.

Depois, há um terceiro nível, aquele onde a CS09 se encontra, que é o nível da reflexão sobre os futuros caminhos da qualidade e da criação de uma cultura de qualidade. A qualidade não pode nunca restringir-se à ideia de que basta implementar uma norma e tudo corre bem, longe disso. A qualidade é uma questão de postura e é por isso que ela nunca está definida. Há aqui uma dimensão de pedagogia, uma necessidade de criar uma cultura. Porque as pessoas muitas vezes têm vontade de fazer as coisas, mas não sabem como.

Existem muitos casos em que querem apostar na qualidade, mas não têm conhecimentos para o fazer?

Existem casos desses em todos os países, daí que em todos se luta por procurar caminhos e por procurar culturas de excelência. A procura é feita, normalmente, por uma entidade, seja ela pequena ou grande, sabendo que nunca se chega à excelência. E se, num dado momento se chega a um ponto considerado excelente, por se ter chegado, deixa de ser horizonte. Trata-se assim de um modo contínuo de definir caminhos para horizontes a alcançar e esses horizontes são diversos. Também por isso, sempre pugnámos para que a Comissão nunca alinhasse com nenhum modelo de qualidade em particular, de modo a que possa ser um espaço de debate das várias sensibilidades. Há muitos caminhos na qualidade em saúde. Os modelos de qualidade na saúde são relativamente jovens, os mais antigos datam dos anos 50 do século passado. Quando a Joint Commission dos EUA (JCAHO) publicou pela primeira vez um modelo ele tinha uma página A4. Hoje é um documento anual com duzentas e tal, quase 300 páginas.

A discussão da qualidade na saúde tem 25 ou 30 anos. Já não está numa fase nascente, já tem um corpo teórico extenso, uma fortíssima produção científica por todo o mundo, mas como em qualquer campo científico, ao fim de 25 anos de trabalho a sério, ainda está no início. Daqui a 50 anos o cenário será outro, mas hoje ainda só temos caminhos.

Dada essa a insuficiência de resposta, as divergências de posição que as pessoas possam assumir ou a sensibilidade das organizações não faz sentido colarmo-nos a um só modelo. Optámos por ser um cais de encontro entre diferentes entidades, onde se debatem diferentes caminhos.

Em termos de estrutura, como se organiza a CS09?

Temos essencialmente três tipos de organizações dentro da Comissão: as organizações de ligação ao Estado, as organizações institucionais, onde estão representadas as quatro ordens profissionais (médicos, farmacêuticos, enfermeiros e psicólogos) e as principais associações de doentes, para além dos entes económicos e dos peritos. São cerca de 25 entidades e perto de 30 pessoas. A CS09 centra-se em dois tipos de ação: as atividades de foro técnico-científico, que pressupõem a apresentação, debate e discussão de temas; e a produção de documentos. Para isso, existem cinco grupos de trabalho.

Eu assumo a coordenação do Grupo de Trabalho (GT) 1, o chamado Grupo de Disseminação do Conhecimento, que tem um caráter mais técnico-científico e tem vindo a organizar vários eventos anuais.

E quais são as formas de disseminação do conhecimento?

A cada ano desenvolvemos várias atividades. Desenvolvemos uma atividade de fundo, o Encontro Anual de Qualidade, que decorre no mês de novembro, o mês da Qualidade, e é dedicado a uma área em concreto da qualidade. São encontros organizados em parceria com a ordem profissional da área em questão, o ano passado foi com a Ordem dos Farmacêuticos e, este ano, foi dedicado à Qualidade em Enfermagem. Conta anualmente com algumas centenas de presenças e é algo que conta para as certificações profissionais. Normalmente, há uma parte institucional, com uma vertente também académica, fazendo um enquadramento macro do tema. Depois, temos a apresentação de teses recentes ou trabalhos de investigação por convite, com o objetivo de promover a reflexão. Há um terceiro bloco com experiências de aplicação das práticas da qualidade. E, finalmente, um debate entre políticos dos vários partidos que fazem a regulação, em que existe uma interação com a audiência. Além desse evento, organizamos também um workshop, que decorre em junho. Nele são apresentados trabalhos de investigação em curso ou teses que tenham menos de um ano e que se destaquem pela qualidade e interesse. Realizámos este ano um terceiro evento sobre Metrologia, em conjunto com o IPQ, que foi um sucesso. Os restantes grupos de trabalho dedicam-se à produção de documentos e organização de atividades no âmbito de cada setor. No total, existem cinco grupos de trabalho dedicados a várias vertentes da Saúde.

Quais os principais desafios enfrentados durante o seu percurso na presidência?

Sinto que ainda há um espaço muito grande de conquista. As atenções não estão ainda voltadas para este âmbito da saúde, ainda estão muito viradas para os cortes financeiros. Existe alguma falta de sensibilidade para as questões da qualidade e nem me estou a referir a este ministro, há vários anos que sinto isso. Acompanhei o trabalho dos ministros da saúde dos últimos 16 anos. Sou presidente há dois anos, mas acompanhei como vice-presidente e membro do grupo coordenador durante dez anos. Há casos de falta de conhecimento técnico sobre a matéria, outros casos de falta de sensibilidade, outros ainda de falta de prioridade. Os membros das várias instituições com quem me fui cruzando foram sempre extremamente corteses, mas não se resolvem problemas com cortesia. É necessário ter outra postura, uma outra leitura, mais técnica.

Está a ser feito o suficiente para conduzir as instituições de saúde no caminho da excelência?

Com os recursos que temos neste momento, que estão reduzidos a zero, fazemos muitíssimo mais do que seria de esperar. Quando digo isto aos meus homólogos internacionais a reação deles é entre a dúvida e o espanto absoluto. Em 1998, nós estávamos no grupo da frente, também porque eles estavam atrasados, mas na altura houve recursos. A FLAD (Fundação Luso-Americana para o Desenvolvimento) apoiou-nos muito e a Ministra Maria de Belém também. Foi possível organizar uma conferência internacional em que pudemos trazer a “nata mundial” da altura, como o assessor do Bill Clinton, por exemplo, reunindo 550 pessoas, nove peritos de topo mundial e mais nove convidados nacionais. No final foi publicado um livro bilingue com distribuição na rede de universidades americanas. Em 2001, ainda fizemos outra conferência, já mais pequena, e, nos últimos anos, ainda fizemos algumas Conferências da Saúde com a Fundação Gulbenkian. Mas, de uma forma geral, neste momento já estamos muito, muito atrás da linha da frente.

Começámos a decair?

Não, os outros é que foram progredindo e nós ficámos apenas a assistir ao desenvolvimento dos outros.

Quais os principais pontos fracos do nosso país?

Na Metrologia temos um atraso de 50 anos, não é muito nem pouco, em todo o caso a legislação portuguesa está agora a ser revista. A legislação para os reguladores de temperatura, vulgo termómetros, por exemplo, data de 1956 e regulava apenas termómetros de mercúrio que são proibidos, neste momento.

Ao nível dos equipamentos também há muito a fazer?

Exatamente, e os equipamentos poderão não estar bem, porque a legislação está mal, está obsoleta.

Consegue ver uma solução para estes problemas num futuro próximo?

É querer. O Ministério tem que estar alerta para estas coisas, estar disponível. Estes temas não são sequer objeto de discussão. Os profissionais de saúde acabam por colmatar muitas das falhas, existe empenho por parte das pessoas que tentam resolver as diversas situações, tentam minimizá-las, o que é muito diferente de resolver efetivamente o problema.

Poderemos identificar em que pontos a falta de desenvolvimento na área da qualidade pode afetar os tratamentos ao nível renal?

Na área da doença renal, em particular, não creio que se possa colocar nestes moldes. A doença renal é muito diferente da generalidade das doenças. Primeiro, porque existem monopólios do ponto de vista comercial e as hemodiálises estão centralizadas num grupo muito pequeno de empresas. Segundo, porque na área da metrologia e qualidade, algumas das coisas que foram feitas, principalmente na transposição de regras e normas europeias, foram exatamente na hemodiálise.

A questão é de outro molde. Na doença renal temos a parte da hemodiálise e temos o resto. Na hemodiálise as coisas estão bem, porque as empresas precisaram de tratar dessas questões para poder operar. Como o Estado português não resolvia o problema, as empresas chegaram-se à frente e resolveram. O problema está essencialmente na parte não relacionada com a hemodiálise. A doença renal tem muitas ligações quer com a diabetes, quer com a doença cardíaca, ambas com comportamentos muito diferentes.

A questão de fundo na doença renal é não deixar que se chegue à doença renal. É possível evitar que a maioria dos doentes renais cheguem a sê-lo e a ação tem que ser colocada noutros pontos que não os atuais, na prevenção da diabetes e no controlo da doença cardíaca.

Faltam iniciativas para divulgar informação no âmbito da qualidade?

As associações têm que ter sempre um papel primordial e ativo. O que acontece em Portugal é que nós temos cidadãos muito pouco ativos em muitas dimensões da vida e, também no caso da saúde, as pessoas tendem a ter uma baixa participação cívica. Nos países mais desenvolvidos economicamente, os vários formatos da sociedade de doentes em torno de uma doença são uma das ferramentas mais nobres.

Fiz algumas palestras precisamente sobre essa matéria (2012). Transformar a pessoa em cidadão é um processo de desenvolvimento, que se reflete nos mais diversos níveis. A junção de um conjunto de pessoas em torno das mesmas doenças e patologias tem os mais profundos e benéficos resultados, quer por não nos sentirmos sós na nossa doença, pela partilha de experiências, pela possibilidade de executar atividades em conjunto, tornando as limitações impostas por certas doenças menos visíveis e, além disso, sai mais barato. Nos EUA têm isso muito bem estudado e os doentes diabéticos inseridos nessas redes de associações para doentes têm um custo médio anual de menos 10%. No caso das fraturas da anca do idoso há reduções de custos até 20%. Por isso, do ponto de vista sociológico, mas também do ponto de vista financeiro, há ganhos notórios. Agora, para que isso aconteça é necessário que as próprias entidades de saúde estejam mobilizadas para aceitar o doente como um parceiro e muitas vezes não estão. Recordo que data de 1958 a diretiva médica para que os médicos não tratassem os doentes por tu. Até àquela altura, mesmo se aparecesse um doente camponês de chapéu na mão, o médico tratava-o por tu e o doente tratava-o por senhor doutor e quase pedia desculpa por ter nascido. Só em 1958 é que se começou a corrigir isto. E ainda hoje há uma grande assimetria de estratos, uma grande assimetria de posse e mesmo de poder. Nos EUA têm feito alguns estudos sobre a relação de poder entre o médico e o doente que mostram que 50% das decisões de fundo são tomadas pelo doente e não pelo médico. Tem que haver uma sensibilidade do doente para perceber que é parceiro.

Transformar pessoas em cidadãos exige também investimento?

Nós somos dos países mais recordistas em produtividade. A este nível somos os quartos melhores da Europa. Fosse o resto da economia como é a produtividade da saúde... Temos muito mais produtividade do que países como a Alemanha ou a Noruega, por exemplo.

Pelo Rim

Imagem: Foto de Henrique Lopes gentilmente cedida pelo próprio