Interações medicamentosas com imunossupressores:
o caso particular da ciclosporina

Hoje em dia, uma parte considerável dos doentes são polimedicados como resultado de apresentarem várias patologias associadas ou simplesmente com o objetivo de atingir um melhor efeito terapêutico, algo que também se aplica aos indivíduos que receberam transplantes de órgãos.

No entanto, do uso simultâneo de dois ou mais fármacos podem ocorrer interações. A interação medicamentosa consiste na modificação da atividade farmacológica de um fármaco pela administração anterior ou concomitante de outro fármaco e traduz-se numa resposta farmacológica diferente da antecipada pelo conhecimento dos efeitos dos dois fármacos quando administrados isoladamente. Da interação medicamentosa podem resultar efeitos benéficos, alterações sem qualquer manifestação clínica ou comprometimento da efetividade terapêutica ou toxicidade1.

[quote_center]Do uso simultâneo de dois ou mais fármacos podem ocorrer interações.[/quote_center]

Como referido num artigo anterior, a imunossupressão tem como objetivo atenuar a resposta imune dos indivíduos que receberam transplantes de órgãos, de forma a prevenir a sua rejeição2,3. No entanto, a depressão inespecífica de todo o sistema imunitário tem o potencial de interferir também com a defesa do organismo contra outros objetos estranhos, como os agentes provocadores de infeção, deixando o indivíduo exposto a um risco significativamente maior de infeções, por exemplo2-4.

Pela especificidade destes fármacos, o sucesso do transplante está dependente da sua concentração na corrente sanguínea5-7: um aumento na concentração torna o organismo mais suscetível a infeções e uma redução nos níveis sanguíneos tem como consequência a redução da eficácia imunossupressora do fármaco, podendo conduzir à rejeição do órgão transplantado. E é precisamente por esta razão que as interações com outros fármacos são particularmente importantes na imunossupressão.

Sempre que exista toxicidade associada ou perigo clínico para o doente, uma interação é classificada como grave. Nas situações em que se possa minorar os níveis de interação, por alteração de dose e controlo clínico do doente, as interações são classificadas de moderadas. Nas situações em que apenas é necessário modificar o intervalo de administração ou simplesmente adotar medidas dietéticas específicas, então a interação constitui um risco mínimo8.

No quadro seguinte apresentamos algumas interações entre a ciclosporina (fármaco imunomodulador) e outros fármacos. Para além das classes farmacológicas que interagem com a ciclosporina, apresentamos a classificação da interação, uma breve explicação da mesma e algumas recomendações9 para redução do risco da interação.

 

Interações entre ciclosporina e outros fármacos
Classe farmacológica Fármacos (exemplos) Interação medicamentosa
Classificação Explicação Recomendação
Antagonistas dos recetores da angiotensina Olmesartam medoxomilo, Telmisartan Moderada Aumento dos níveis sanguíneos de potássio (hipercaliemia10). Monitorização dos níveis de potássio no sangue.
Antagonistas dos recetores H2 Cimetidina Moderada Aumento dos níveis sanguíneos de ciclosporina, por inibição enzimática. Ajuste da dose em função da vigilância dos níveis da ciclosporina e de parâmetros indicativos da função hepática.
Antiagregantes plaquetários Ticlopidina Moderada Diminuição dos níveis sanguíneos de ciclosporina. Ajuste da dose de ciclosporina.
Antidepressores Hipericão (Erva de São João) Moderada Diminuição dos níveis sanguíneos de ciclosporina. Evitar a toma do hipericão.
Antidislipidémicos: inibidores da HMG-CoA Reductase (estatinas) Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, sinvastatina Moderada Aumento do risco de desenvolvimento de miopatia / rabdomiólise11 (efeitos secundários das estatinas). Vigilância do doente para detetar sinais precoces de miopatia/rabdomiólise.
Antifúngicos – azólicos Cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol Grave Aumento dos níveis séricos da ciclosporina (principalmente com o cetoconazol). Evitar a associação.
Anti-inflamatórios não esteroides Ácido niflúmico, cetorolac, diclofenac, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, meloxicam, naproxeno, piroxicam (…) Moderada Aumento da biodisponibilidade, principalmente do diclofenac, com a consequência de insuficiência renal. Controlo adequado da função renal.
Bloqueadores da entrada de cálcio (classe IV) Lercanidipina Moderada Aumento dos níveis sanguíneos de ambos, quando administrados em simultâneo. Evitar a administração em simultâneo.
Diltiazem, verapamilo Grave Aumento dos níveis sanguíneos de ciclosporina. Quando a associação for necessária, vigiar os níveis sanguíneos da ciclosporina.
Corticosteroides Metilprednisolona, Prednisolona Moderada Inibição recíproca do metabolismo, com efeitos adversos associados a cada um dos fármacos individualmente. Vigilância dos efeitos do corticosteroide ou da ciclosporina.
Inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECAs) Captopril, Trandolapril Moderada Potenciação da toxicidade. Controlo clínico rigoroso do doente aquando da administração conjunta de ciclosporina e IECAs.
Inibidores enzimáticos Orlistato Grave Diminuição dos níveis sanguíneos de ciclosporina. Evitar a associação.
Macrólidos Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina, Roxitromicina Mínima Aumento da concentração sanguínea de ciclosporina. Monitorizar os níveis sanguíneos de ciclosporina e ajustar a dose em conformidade.
Modificadores da motilidade gástrica Metoclopramida Moderada Aumento na absorção de ciclosporina, o que leva ao aumento da sua presença no organismo com risco de nefrotoxicidade (toxicidade sobre os rins). Vigiar os níveis de nitrogénio ureico no sangue – elemento preditivo da existência da interação.
Prolongadores da repolarização Amiodarona Moderada Acumulação no organismo da ciclosporina, por diminuição da sua depuração. Controlo clínico rigoroso. Pode ser preciso reduzir a dose.
Quinolonas Ciprofloxacina Grave Diminuição até 50% dos níveis sanguíneos do antibiótico, com risco de perda de eficácia terapêutica. Administrar o antibiótico por via parentérica (a interação ocorre na absorção digestiva).
Fonte: INTERAÇÕES Simposium Terapêutico (2009)

 

NÃO SE ESQUEÇA: se toma medicamentos imunossupressores só deve tomar outros medicamentos se prescritos e/ou autorizados pelo médico assistente. As interações com outros medicamentos podem conduzir à rejeição do órgão transplantado.
Recomenda-se adicionalmente, para consulta de interações de medicamentos com plantas: http://www.oipm.uc.pt/home/

 

Bibliografia e Notas:

  1. Monteiro, C., Marques, F.B. e Ribeiro, C.F. (2007). Interações medicamentosas como causa de iatrogenia evitável. Rev Port Clin Geral. 23:63-73.
  2. Starzl, T.A. (2008). Immunosuppresive Therapy and Tolerance of Organ Allografts. The New England Journal of Medicine. 358(4):407-411.
  3. Halloran, P.F. (2004). Immunosuppressive Drugs for kidney transplantation. The New England Journal of Medicine. 351(26):2715-2727.
  4. Baker, R. et al. (2011). – Clinical Practice Guidelines Post-operative Care of the Kidney Transplant Recipient – Final Version. The Renal Association. [Em linha] Disponível em: http://www.renal.org/clinical/guidelinessection/Post-operative-Care-Kidney-Transplant-Recipient.aspx [Consultado 10 maio 2013]
  5. Germani, G. et al. (2011). Nonadherent Behaviors After Solid Organ Transplantation. Transplantation Proceedings. 43(1):318-323.
  6. Dew, et al. (2007). Rates and Risk Factors for Nonadherence to the Medical Regimen After Adult Solid Organ Transplantation. Transplantation. 83(7):858-873.
  7. Pascual, M., Theruvath, T., Kawai, T., Tolkoff-Rubin, N. e Cosimi, A.B. (2002). Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. The New England Journal of Medicine. 346(8):580-590.
  8. CMPMedica Portugal (2009). INTERAÇÕES Simposium Terapêutico. Lisboa. ISBN – 978-972-8053-47-5.
  9. As recomendações apresentadas não substituem a consulta do médico assistente. Eventuais ajustes de dose devem sempre ser realizados pelo médico assistente e sob a sua vigilância.
  10. O aumento dos níveis séricos de potássio afeta a condução elétrica cardíaca, o que modifica o ritmo cardíaco, podendo o coração deixar de bater.
  11. A rabdomiólise é uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise (destruição) das células musculares esqueléticas, com a libertação de substâncias intracelulares para a circulação. A rabdomiólise associada às estatinas é definida pela presença de sintomas musculares como fraqueza ou dor muscular.

 

Imagens:
Pills! de Joaquin Villaverde sob licença CC BY-NC-SA 2.0