Imunossupressão no transplante renal:

medicamentos genéricos são uma (boa) opção?

 

Os ganhos significativos a que assistimos nas últimas décadas no aumento da sobrevida e da qualidade de vida do doente com doença renal, bem como a redução global dos custos de tratamento em relação às modalidades de diálise, tornaram a transplantação renal na modalidade terapêutica de eleição para estes doentes1,2.

Existe um conjunto largo de fatores que pode influenciar os resultados a longo prazo da transplantação.

Neste quadro, a imunossupressão – utilização terapêutica de imunossupressores – que tem como objetivo atenuar a resposta imune dos indivíduos que receberam transplantes de órgãos (para prevenir a rejeição imune dos órgãos transplantados), tem demonstrado um elevado grau de sucesso clínico1-3.

No entanto, existe um conjunto largo de fatores que pode influenciar os resultados a longo prazo da transplantação. Fatores que podem estar relacionados com o dador (de cadáver ou vivo), até fatores decorrentes do ato cirúrgico ou dos cuidados prestados no pós-transplante imediato e, ainda, fatores relacionados com a própria medicação prescrita4-5.

Os imunossupressores, pelas suas características farmacológicas – são denominados medicamentos de janela terapêutica reduzida – apresentam uma margem entre a sua eficácia (produção do efeito terapêutico) e a sua toxicidade (efeitos indesejáveis) bastante mais curta do que a de outros grupos de fármacos. Nesse sentido, a dose diária utilizada deve ser bastante precisa, já que, se por um lado, a toma de uma dose superior ao prescrito torna o organismo mais suscetível a infeções, por outro, uma dose inferior pode conduzir à rejeição do órgão transplantado3-5.

 

Medicamentos genéricos: o que são?

Um medicamento genérico, para assim ser designado, requer a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância(s) ativa(s), dosagem, apresentação e indicação terapêutica que o denominado medicamento de referência – medicamento autorizado com base em documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos. Os medicamentos genéricos apresentam a mesma segurança e eficácia que o medicamento de referência expressas na demonstração de bioequivalência com base em estudos de biodisponibilidade6-9.

Um medicamento genérico requer a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância(s) ativa(s), dosagem, apresentação e indicação terapêutica que o denominado medicamento de referência.

A biodisponibilidade é um termo farmacocinético que descreve a velocidade e o grau com que uma substância ativa ou a sua forma molecular terapeuticamente ativa é absorvida a partir de um medicamento e se torna disponível no local de ação9. Portanto, dois medicamentos são bioequivalentes se forem considerados alternativas farmacêuticas ou equivalentes farmacêuticos (i.e., contêm a mesma substância ativa, na mesma dose e na mesma forma farmacêutica) e se as suas biodisponibilidades, depois de administrada a mesma dose molar, forem consideradas similares. Quando a bioequivalência é demonstrada, os seus efeitos, no que respeita à eficácia e segurança dos dois medicamentos serão essencialmente os mesmos9, podendo, por isso, serem substituídos na prática clínica9-11.

A determinação da bioequivalência permite extrapolar os resultados pré-clínicos e clínicos do medicamento de referência de modo a estabelecer a eficácia e segurança do medicamento genérico9,10.

No entanto, os critérios de bioequivalência em vigor, apesar de assegurarem que a grande maioria dos genéricos são, de facto, equivalentes terapêuticos dos respetivos originais, permitem uma variabilidade entre medicamentos da ordem dos 5%9, que poderá ter relevância clínica principalmente nos medicamentos com índice terapêutico estreito, como são os imunossupressores.

 

Prescrição por DCI e substituição do medicamento prescrito

Dada a comprovada qualidade e benefício dos medicamentos genéricos, algumas medidas têm sido introduzidas de forma a generalizar a utilização dos mesmos, como é exemplo a promoção da prescrição médica obrigatória por denominação comum internacional (DCI)12.

A obrigatoriedade da prescrição por denominação comum internacional tem como objetivo a dissociação entre marcas e tratamentos, atribuindo-se a evidência farmacológica como determinante da opção clínica – medicamentos bioequivalentes não comprometem a qualidade, segurança e eficácia do tratamento13,14.

Estas medidas visam proporcionar uma maior liberdade ao utente, desempenhando este um papel ativo na seleção dos medicamentos e na gestão dos seus encargos financeiros.

Na farmácia, o utente pode optar por qualquer medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem do medicamento prescrito, exceto quando o médico prescritor impede a substituição da prescrição12,13. Na prática, a substituição do medicamento prescrito pode ocorrer para um medicamento genérico ou similar, desde que possua o mesmo CNPEM (código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos).

Estas medidas – prescrição por denominação comum internacional e direito de opção do utente – visam proporcionar uma maior liberdade ao utente, desempenhando este um papel ativo na seleção dos medicamentos e na gestão dos seus encargos financeiros13,14.

 

Substituição na imunossupressão

Em casos muito específicos o médico pode incluir na prescrição a denominação comercial de forma a impedir a substituição do medicamento prescrito, desde que apresente uma justificação técnica para tal, aspeto referido anteriormente. A “prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito” é uma dessas situações e, nesse caso, ciclosporina, tacrolimus (medicamentos imunossupressores) não podem ser substituídos.

É fundamental que a terapêutica imunossupressora prescrita seja efetivamente seguida, sem alterações.

O facto de estes medicamentos apresentarem uma menor margem terapêutica comparativamente a outras classes farmacológicas implica que uma subdosagem ou sobredosagem, em consequência da substituição entre medicamentos bioequivalentes, possa surgir mais facilmente e, com isso, diluem-se os eventuais ganhos económicos resultantes da opção por um medicamento mais barato (medicamento genérico), pela necessidade de mais consultas, mais monitorização, (novo) ajuste de doses e novos efeitos secundários que podem surgir em doentes anteriormente estáveis.

A própria sociedade portuguesa de transplantação defende que “só deverão ser utilizados genéricos de imunossupressores nos casos em que seja possível o seu doseamento em produtos biológicos e o seu controlo clínico-laboratorial”15.

 

Portanto, e em conclusão, a demonstração de bioequivalência de um medicamento genérico face a um medicamento de referência, no caso particular da imunossupressão, pode não ser suficiente para aferir da eficácia e segurança do mesmo. Nesse sentido, é fundamental que a terapêutica imunossupressora prescrita seja efetivamente seguida, sem alterações.

 

 

Referências Bibliográficas:

  1. Halloran, P.F. (2004). Immunosuppressive Drugs for kidney transplantation. The New England Journal of Medicine. 351(26):2715-2727.
  2. Starzl, T.A. (2008). Immunosuppresive Therapy and Tolerance of Organ Allografts. The New England Journal of Medicine. 358(4):407-411.
  3. Pascual, M., Theruvath, T., Kawai, T., Tolkoff-Rubin, N. e Cosimi, A.B. (2002). Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. The New England Journal of Medicine. 346(8):580-590.
  4. Germani, G. et al. (2011). Nonadherent Behaviors After Solid Organ Transplantation. Transplantation Proceedings. 43(1):318-323.
  5. Dew, et al. (2007). Rates and Risk Factors for Nonadherence to the Medical Regimen After Adult Solid Organ Transplantation. Transplantation. 83(7):858-873.
  6. Decreto-Lei n.o 176/2006 de 30 de agosto. Ministério da Saúde. Lisboa
  7. Simoens, S. (2012). A review of generic medicine pricing in Europe. Generics and Biosimilars Initiative Journal. 15(1):8–12. DOI: 10.5639/gabij.2012.0101.004
  8. Simoens, S. (2009) The Portuguese generic medicines market: A policy analysis. Pharmacy Practice. 7(2):74-80.
  9. The European Agency for the Evaluation of Medical Products. Committee for Proprietary Medicinal Products. (2001). Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence. Acedido a 18 de outubro de 2014, em: http://home.att.ne.jp/red/akihiro/emea/140198en.pdf
  10. Dunne, S., Shannon, B., Dunne, C. e Cullen W. (2013). A review of the differences and similarities between generic drugs and their originator counterparts, including economic benefits associated with usage of generic medicines, using Ireland as a case study. BMC Pharmacology Toxicology. 14(1):1–19.
  11. Maria, V. (2007). A importância dos medicamentos genéricos. Cadernos de Economia. 80:52–8.
  12. Lei n.o 11/2012 de 8 de março. Diário da República n.º 49/2012 – I Série. Assembleia da República. Lisboa.
  13. Portaria n.o137-A/2012 de 11 de maio. Diário da República n.º 92/2012 – I Série. Ministério da Saúde. Lisboa.
  14. Despacho n.o 15700/2012 de 10 de dezembro. Diário da República n.º 238/2012 – II Série. Ministério da Saúde. Lisboa.
  15. 15. Sarmento, A.M., et al. (2010). Reunião de consenso sobre a utilização de genéricos de imunossupressores em transplantação renal em Portugal. NewSPT, 1. Acedido a 17 de outubro de 2014, em: http://www.spt.pt/download/NewSPT_julho_2010-20140113-174741.pdf

Imagem:
pills2 de kev-shine sob licença CC BY 2.0

1 COMMENT

  1. Sou transplantada renal a 23 anos, doador cadaver, realizado no Hospital São Paulo. Tomo alguns medicamentos, ganho uns e compro outros genericos pois, o preço é bem mais em conta. Não há problema nenhum em tomar medicamentos genéricos, é a mesma coisa que o outro caro.

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